學生基本信息

姓名：

性別：□男 □女

出生日期： 年 月 日

身份證件類型： □ 居民身份證 □港澳居民居住證 □港澳居民來往內地通行證 □台灣居民居住證

□台灣居民來往大陸通行證 □護照（□持中華人民共和國外國人永久居留證） □其他

證件號碼：

國籍/地區：

民族：

持上海市居住證情況

□是（□上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □居住登記憑證）

□否

學生學籍信息

全國學籍號：

上海市學籍副號（如無可不填）：

原就讀省市 省（市
、自治區） 市（區、縣）

就讀小學（全稱）：

原就讀年級：

原就讀班級：

是否畢業年級：□是 □否

學生戶籍信息

戶籍地址： 省（市、自治區） 市（區、縣） 路 弄 號 室

與戶主關係： □本人 □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

戶籍所屬街/鎮：

戶籍所屬居委/村：

戶籍登記日： 年 月

日

戶口性質：□非農業家庭戶口 □農業家庭戶口 □非農業集體戶口 □農業集體戶口 □未落常住戶口 □其他

學生居住地信息

居住地址: 區 路 弄 號 室

居住地所屬街/鎮：

居住地所屬居委/村：

學生住房信息

□戶籍地住房 □居住地住房

住房性質： □產權房（產證編號： 登記日期： ） □動遷安置房

□租用（居住）公房憑證       □公租房 □廉租房 □集體宿舍

□租賃（合同編號： 起租日期： ） □其他：

與購房人或承租人關係：□本人 □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

監護人信息

姓名：

性別：□男 □女

關係： □父親 □母親 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

身份證件類型：□居民身份證 □港澳居民居住證 □港澳居民來往內地通行證 □台灣居民居住證

□台灣居民來往大陸通行證 □護照 □其他

證件號碼：

戶籍所在地： 省（市、自治區） 市（區、縣）

監護人是否持消防員證/消防幹部證：□否 □是

居住證情況

持上海市

□是

□上海市居住證

當前有效期：至 年 月 日

積分是否達標：□是 □否

□上海市海外人才居住證

居住證編號:

當前有效期：至 年 月

日

□否